Kørselsgodtgørelse

Udfyld venligst formularen.

Dine informationer

Navn (fulde navn) *

CPR-nummer *

Adresse (fulde adresse) *

Reg.nr. bil/køretøj *

Mødeinformationer

Mødeart *

Mødedato *

Rejst fra *

Rejst til *

Rejst via

Tilbagerejse fra

Tilbagerejse til

Tilbagerejse via

Udgifter

Udlæg færge/bro

Udlæg tog/bus

Udlæg taxa

Egen bil, antal km i alt

Kørt alene á 2,79 kr.

Kørt flere sammen á 3,79 kr.

Forklaring hvis angivelsen afviger fra afstanden

Evt. andre udgifter

Beløb brugt i alt *

Bankens reg.nr. *

Bankens kontonr. *

Samtykke til opbevaring af indsamlet data *

Ja, jeg giver tilladelse til, at PolioForeningen gemmer og behandler min data.